Paniksyndrom |
|
Craske och Barlows behandling för paniksyndromI behandlingen av paniksyndrom som består av 12 sessioner, ingår sex olika komponenter:
Session 1: Utbildning och självmonitorering I den inledande sessionen är målet att få klienten att förstå vad som händer när panikattacker uppstår och hur de beteendemässiga, fysiologiska och kognitiva komponenterna påverka varandra. Terapeuten och klienter arbetar tillsammans för att identifiera under vilka situationer symtomen, som karaktäriseras av panikattacker, uppstår. Det är väsentligt för behandlingen att klienten får en tydlig beskrivning av diagnosen, hur den uppkommer, bibehålls och framförallt lär sig att det inte något farligt. Personer med paniksyndrom har ofta föreställningar om att panikattacker kommer att leda till döden man att man totalt tappar kontrollen eller att man kan förlora vettet (katastroftankar). De här trosföreställningarna förvärrar de symptom som uppkommer genom att sensationer i kroppen (fight-or-flight responser) tolkas som farliga vilket leder till ångest och en ökad stressaktivering, som leder till ännu mera ångest osv. Målet med behandlingen är att bryta denna onda cirkel. Genom att beskriva panikattacker utifrån fysiologiska reaktioner, känslor och tankar och uppmärksamma dessa komponenter i olika situationer och bedöma vad som händer kan man uppnå en mer objektivt bild. Detta kallas för självmonitorering och till detta använder man sig av olika typer av registreringar som t.ex. the Panic Attack Record och the Daily Mood Record. Genom de här verktygen möjliggörs det för klienten att undersöka konkret vad som händer i de olika domänerna, likt en vetenskapsman. Detta främjar mer objektiv självmedvetenhet och ökar tillförlitligheten i självobservationer. Det ger alltså klienten en mer realistiskt bild över hur hen faktiskt känner sig i olika situationer. Session 2: Andning och kognitiv omstrukturering Nästa steg behandlingen utvecklar klienterna och terapeuten tillsammans en hierarki av problematiska situationer som klienten undviker för att inte riskera att få en panikattack. Dessa graderas från mild till extrem ångest och använd som grund till exponeringsövningar in vivo (i verkliga situationer) längre fram i behandlingen. Anledningen till att den introduceras redan nu är för att dessa situationer används som exempel då man arbeta med kognitiv omstrukturering. I det här stadiet introduceras även andningsövningar där man genom instruktioner hyperventilerar (andas intensivt och snabbt) stående under en och en halv minut för att för att sedan sitta ned, stänga ögonen och andas lugnt tills symptomen avtar. Efter denna övning diskutera man upplevelsen utifrån vilka tankar, fysiologiska reaktioner och beteenden som märktes av. Terapeuten utbildar klienten i vad som händer i kroppen då man hyperventilerar för att tydliggöra att sensationerna som uppkommer vid hyperventilering inte är farliga utan en effekt av normala fysiologiska reaktioner, återigen för att korrigera felaktiga föreställningar som finns hos klienten. Slutligen introducerar terapeuten magandning, då klienten får öva sig på att andas med diafragman snarare än med bröstet, räkna sina inandningar och tänka ”slappna av” på utandningen. Detta minskar risken för hyperventilation och har i flera studier visat sig har positiva effekter vid behandling av paniksyndrom. Eftersom oro och ångest uppkommer på grund av att situationer tolkas som mer hotfulla än vad de i själva verket är börja man även att arbeta med kognitiv omstrukturering i detta skede. Detta innebär att man försöker se tankar som hypoteser snarare en fakta och gör de därigenom möjliga att ifrågasätta och omformulera så att dom blir mer realistiska. Man kan göra detta genom en sokratisk dialog där terapeuten ställer rikligt med frågor angående tankar och föreställningar som klienten har och utvärderar bevis för och emot tankarna. Utifrån denna process kan klienten själv komma fram till vilka typer och tankefel de består av och komma fram till mer realistiska, objektiva tankar. Att klienten få lära sig denna teknik kan vara till hjälp I situationer då tankar, som annars skulle gå förbi obemärkta, kan uppmärksammas och ifrågasättas på ett konstruktivt sätt. Hemuppgifter omfattar generellt att man fortsätter med självmonitorering, öva på magandning och identifierar ångesttankar med utgångspunkt i ångesthierarkilistan. Session 3: Avslappning och katastroftankar I det här skedet fortsätter man med andningsövningar då att andas rätt är en viktig del av behandlingen och för att minimera hyperventilation och de sammanhängande fysiska reaktioner som följer. Man gör även avslappningsövningar genom att träna på att andas på ett visst sätt. Även kognitiv omstrukturering är något man jobbar vidare med, och då specifikt med katastroftankar, dvs. föreställningar om det värsta som kan hända i en viss situation som triggar igång fight-or-flight responsen. Hemuppgifter efter denna session omfattar fortsatt självmonitorering, andningsövningar och att öva på att upptäcka katastroftankar och använda inlärda strategier för att hantera dessa. Session 4: Exponering in vivo I denna session går man återigen igenom inlärda färdigheter klienten erfarit om kognitiv omstrukturering och lära sig att använda det praktiskt i sin vardag. Klienten kan då gå igenom de olika situationerna i ångesthierarkin som terapeuten sedan kan ge återkoppling på för att klienten ska kontinuerligt förbättras på denna färdighet. Eftersom kognitiv omstrukturering kan vara svår att förstå och ännu svårare att praktisera i sin vardag är det viktigt att nöta in detta flera gånger så att klienten blir bekväm med att använda sig av det. Man går även igenom hur man kan använda andningstekniker som ett sätt att hantera svåra situationer. Efter att klienten har bemästrat magandning i lugna, bekväma situationer kan de ju gå vidare till att praktisera detta i mer utmanande miljöer. Att utveckla denna färdighet stegvis möjliggör i högre grad följsamhet och framgång för klienten. Detta ökar klientens tro på den egna förmågan, ens själveffektivitet (eng. self-efficacy) och ökar chanserna för ett positivt utfall i behandlingen. Det är först nu som exponering in vivo påbörjas. Man börjar då längst ner på hierarkin av ångestladdade situationer. Att börja med de lättare situationerna först ökar chansen för klienten att lyckas och minimera risken för undvikande. Klienten uppmanas att använda de färdigheter som man har skaffat sig under behandlingen angående andning och kognitiva tekniker. Förhållningssättet under exponeringen uppmanas vara acceptans och icke-dömande av de sensationer och upplevelser som uppkommer. Detta tillfälle ska ses som en möjlighet för inlärning; att se vad som faktiskt händer i situationer som tidigare har undvikits. Detta kan skapa ångest till en början men genom aktivering blir det lättare ju mer man utsätter sig för situationen. Även om det är jobbigt vänjer man sig till slut och ångesten minskar. Klienten uppmanas att genomföra egna exponeringar minst tre gånger i veckan då tiden för detta inte är adekvat under själva sessionen. Ju mer klienten exponerar sig desto fler inlärningstillfällen och desto snabbare sker habituering. Session 5: Interoceptiv exponering Först göra en genomgång av de egna utförda exponeringarna. Man för en diskussion om vad klienten tänkte, gjorde och kände och vilka strategier hen använde för att hantera detta. Terapeuten ger återkoppling och bistår med förbättringsförslag inför framtida exponeringar. Nu börjar man även med interoceptiv exponering. Detta innebär att klienten med stöd från terapeuten försätter sig själv för liknande sensationer som upplevs under en panikattack. Detta kan göras till exempel genom att skaka på huvudet, andas genom ett tunt sugrör, dricka kaffe, springa på stället osv. Man börjar med lite enklare övningar och fortsätter med mer utmanande i takt med att klienten kan hantera övningarna. Detta ger ofta en hel del obehag för klienten men syftet är att lära sig att man kan har de sensationerna utan att fly från situationer som triggar dom. Klienten ska lära sig att sensationerna i sig inte är farliga. I denna process går man igenom tankar som uppkommer och arbeta med detta genom kognitiv omstrukturering, som tidigare i behandlingen. På så sätt är klienten väl förberedd att hantera sensationerna kognitivt då de uppkommer spontant. Klienten och terapeuten går även in djupare på hur de beteenden som utvecklats till följd av panikattackerna påverka livet i stort och vilken inverkan du har på klientens vardag. Detta kan ge klienten en bredare översikt över långsiktiga konsekvenser av undvikandebeteende som kan främja motivation att fortsätta arbeta med detta. Session 6-11: Naturalistisk interoceptiv exponering Under resterande tiden av behandlingen fortsätter man med in vivo och interoceptiv exponering och går igenom dessa grundligt. Man fortsätter att arbeta med ångesthierarkin och genomför allt mer utmanande situationer under behandlingens gång. Kognitiv omstrukturering och andningstekniker repeteras och diskuteras för att klienten ska bemästra detta. Man genomför även “naturalistisk” interoceptiv exponering, när klienten uppmanas att utföra aktiviteter i vardagen som skapar liknande sensationer som panikattacker ger. Detta kan vara saker som träning, att dricka kaffe, äta viss typ av mat m.m. Exponeringen sker gradvis på en nivå som klienten klarar av. Klienten uppmanas även att genomföra exponering utan att använda sig av säkerhetsbeteenden. Detta kan vara beteenden som distraherar klienten från situationen, som ett sätt att hantera det. Detta kan t.ex. vara att spela spel på mobilen, ha med sig lugnande medicin eller att ha annan person närvarande. Detta kan dock vara kontraproduktivt då klienten går miste om den inlärning som förvänts ske, och habituringen är inte lika effektiv. Eldprovet blir att kombinera naturalistisk interoceptiv exponering med in vivo exponering i utmanande situationer som klienten tidigare har undvikit (de som ligger högt upp i ångesthierarkin). Att både inducera panikattackslikande symtom med ångestladdade situationer, i samband med applicering av det som klienten har lärt sig under behandlingen, ger tillfälle för nyinlärning och möjlighet att öva på alla nya färdigheter. På så sätt kom med klienten över sina värsta rädslor och kan börja engagera sig åt mer funktionella beteenden. Genom att avstå från undvikande bibehålls denna vinst och panikattackerna minskar ju mer exponering som utförs. Ju bättre klienten blir på att hantera jobbiga situationer, genom t.ex. kognitiv omstrukturering och andningstekniker ju bättre rustat är klienten för framtida prövningar. Session 12: Avslutning och återfallsprevention Under den sista sessionen går man igenom allt som klienten har lärt sig under behandlingen och utvecklar en mall med olika tekniker man kan använda sig av för att hantera utmanande situationer i framtiden. Terapeuten diskuterar med klienten hur man kan fortsätta att arbeta med detta på egen hand framöver. Potentiella hinder som kan uppstå diskuteras också för att minska risken för återfall av undvikandebeteenden, kontraproduktiva tankemönster och felaktig andning. Referenser Barlow, D. (2014). Clinical Handbook of Psychological Disorders. The Guildford Press: New York. |
|